歯科医院情報提供フォーム
診療形態
診療所名
院長氏名
（
回生...半角数字）
住所（勤務先）
電話番号
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−
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FAX番号
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メールアドレス
必須
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ホームページ
（半角英数字）
http://
診療科目
（標榜科目のみ）
歯科
、矯正歯科
、小児歯科
、歯科口腔外科
診療時間
（半角数字）
〜
〜
〜
昼休み
（半角数字）
〜
休診日
月
、火
、水
、木
、金
、土
、日
、祭
歯科医師数
（半角数字）
常勤、院長を含む（
名）・非常勤（
名）
歯科衛生士数
（半角数字）
名
歯科助手数
（半角数字）
名
一日の患者来院数
20名以下、
21〜30名、
31〜40名、
41名以上
ユニット数
（半角数字）
台
診療形態
主に保険診療、
半々、
主に保険外診療
医院の中核となる診療（複数回答可）
予防
訪問診療
小児歯科
矯正
補綴
レーザー
CAD
審美
歯周外科
インプラント
他
診療のポリシー及び特徴
（診療哲学、経営システム 含む）300字以内
医院紹介写真
なるべく医院の写真を1〜2枚紹介してください。
デジカメで撮影したデータ（合計で100キロバイト以内）をコンピュータに保存後、
下記「参照」ボタンで選択してください。
データが大きすぎて送れない場合は、ご面倒でも１枚づつ２回に分けて送信するか、
下記メールアドレスまで添付してお送りください。
ご不明な点は、神奈川歯科大学同窓会情報処理部竹花まで
メール（takehana＠j-dent.net）でお問い合わせ
ください。
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写真２
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神奈川歯科大学同窓会